Antrag Bezug aus «Solidaritätsfonds Pikett»
Hebammenverband Sektion Bern
Antragsteller*in
Selbständige Hebamme oder leitende Hebamme OdH
Praxis
Name Hebamme
Adresse Hebamme (zur Überweisung)
IBAN Nr. (zur Überweisung)
Im Namen der Klient*in
Initialen Klient*in
Datum der Geburt
Wohngemeinde
Unterschrift Klientin
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Fehlender Betrag
Wochenbett (CHF)
Geburt (CHF)
Antrag
Für folgende Familie ist die Pikettpauschale ganz oder teilweise finanziell untragbar und unzumutbar. Daher beantrage ich im Namen der Familie die volle oder teilweise Kostenübernahme durch den Solidaritätsfond.
Alle Möglichkeiten einer sonstigen Finanzierung wurde überprüft (Sozialdienst, Zusatzversicherung etc.)
Ich habe einen Vertrag zur Beteiligung am «Solidaritätsfonds Pikett» Hebammenverband Sektion Bern.
Ort
Datum
Unterschrift Hebamme
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